Valg av strategi

FHI har definert tre strategier i sin anbefaling om tiltak for covid-19-pandemien 24. mars. Der definerer de tre forskjellige strategier: slipp, brems og undertrykk. Slipp er nok den strategien som fra et rent økonomisk synspunkt er å foretrekke. Men det viser seg at nesten alle land er villige til å betale dyrt for å redde noen liv. De står da overfor valget mellom brems og undertrykk. For å gjøre det litt vanskeligere, har Helsedirektøren innført enda en variant: eliminer eller "slå ned". Dette er en strategi som er innført etter at man har sett at Kina og Sør-Korea har lykkes bra med sine undertrykk-strategier, så bra at man har sett på muligheten av at pandemien kan fjernes helt uten at man har fått den nødvendige flokkimmuniteten. I et notat av 5. april har FHI laget en sammenstilling av strategivalgene, som vist i tabellen nedenfor. Her ser vi at Finland og Island ifølge FHIs vurderinger har valgt en mellomting mellom brems og slå ned. Det vil vel si at de har valgt undertrykk, uten en ambisjon om total eliminering. De står da i fare for å få ulempene ved både brems og slå ned, uten å få fordelene som ligger i hver enkelt. Pandemien vil da få lang varighet, og tiltakene må være kraftige hele tiden. Storbritannia kom helt klart for sent i gang med sin brems-strategi, da deres kapasitet for å takle pandemien er lav i forhold til det omfang den hadde fått da de satte inn tiltak. Tiltakene ble derfor ganske panikk-artede. Vi kan si at de har gått fra slipp til brems for sent. De andre landene i oversikten nedenfor har hatt mulighet for å håndere pandemien mye mer planlagt.

Norge og Sverige er vel de landene som har holdt seg til sin valgte strategi mest tydelig. Sverige avpasser tiltakene til kapasiteten i helsevesenet, mens Norge som det eneste landet i den vestlige verden har gått fullt og helt inn for en undertrykk-strategi. Helsedirektøren har tolket Imperial Collage sin rapport slik at den gir støtte for slå ned-strategien, men det er i hvert fall ikke eneste tolkingsmulighet. De har bl.a. laget en simulering av forløpet for en kraftig undertrykkingsprosess, som vil se noenlunde slik ut med de kraftigste tiltake i bruk:

Denne figuren viser utviklingen med en antatt R_E = 0,7. Som vi ser, er det stor usikkerhet i anslagene. Figuren viser at det mest sannsynlige er at med en R_E = 0,7 i alle deler av landet og i alle befolkningsgrupper vil pandemien være undertrykt i løpet av et halvt år. Jeg leser figuren slik at det er ca. 40% sannsynlighet for at denne situasjonen først vil oppnås langt inn i 2021. Men det er nok med én smitterekke som man ikke har kontroll på til at sykdommen blomstrer opp, og man behøver ikke være for pessimistisk for å anta at det kan skje selv om man stenger grensene totalt. Vi har jo grupper i befolkningen som ikke er så godt opplyst om hva som kreves. Mange kan være smittet uten å være klar over det. Ja, de aller fleste som har blitt immune har faktisk gjennomgått et sykdomsforløp uten å vite det. En smittesporings-app er blitt lastet ned av veldig mange nordmenn. Men blir den brukt av de som er mest uforsiktige i sin omgang med andre? Noen vil helt sikkert se denne som en mulighet for myndighetene til å slå ned på deres oppførsel. Og dette er gjerne folk som ikke er i risikogruppen og ser liten interesse i å være forsiktige for sin egen del. Flere nordmenn har jo nå fått bot på kr. 20 000 for sin oppførsel.

I FHIs notat av 5. april sier de om bruken av sterke tiltak: I begge strategier må man nå benytte sterke tiltak for å forsinke spredningen. I Bremsestrategien gjøres dette for å utsette oppstarten av epidemien til sykehusene er bedre forberedt; i Slå ned og hold nede-strategien gjøres det for å undertrykke spredningen til vaksinasjon blir mulig. 

Det burde være en vesentlig forskjell på varigheten av disse tiltakene. Hvis det settes alt inn på å ruste opp helsevesnet med å skaffe nok munn-bind, beskyttelsesdrakter etc. kunne det være snakk om 14 dager til én måned. Da ville man kunne fjerne alle tiltak og sette på brems når en ser at helsevesenets kapasitet er i ferd med å bli sprengt. Ideelt sett burde slike tiltak rettes inn på de områder der man har kapasitetsproblemer. Vi snakker da om tiltak som gir R_E =  1-1,5 etter alvorlighetsgrad av overbelastningen. Er man fore var burde svært moderate lokale tiltak være tilstrekkelig. Med slå ned-strategien vil sterke tiltak vare til en eventuell vaksine blir tilgjengelig. Men det vil ikke være behov for sterke tiltak hele tiden. Med den høyst usikre strategien antydet ovenfor, med et skikkelig utbygd apparat for smittesporing, kunne man greie seg med sterke tiltak i 5 måneder. Deretter skulle det teoretisk være mulig å leve uten tiltak innenlands, men med streng grensekontroll i anslagsvis 2 år, eller til en vaksine evt. blir tilgjengelig. En sikrere og sannsynligvis bedre strategi er å begrense spredningen til et veldig lavt nivå og så åpne opp samfunnet. Da ville vi kunne fjerne tiltak allerede i juli og så innføre tiltak når tallet på smittede har økt til en passende verdi. Et slikt scenario er vist nedenfor. En fordel med en slik strategi er at det ikke er avhengig av en høyst usikker total undertrykkelse.

Figuren illustrerer hvordan en "slå ned"-strategi kan tenkes gjennomført hvis det tar 18 mdr. før en vaksine er tilgjenelig. Figuren er fra Imperial Collage sitt notat og er en simulering for GB, men den er godt i samsvar med utviklingen i Norge. Den viser at kraftige tiltak (med stengte skoler og universiteter pluss sosial avstand) gjennomføres frem til juli. Deretter er det én måned uten tiltak fulgt av to mnd. med tiltak osv. til vaksine er tilgjengelig.

Er dette det vi ønsker å leve med i 1, 2, 3, eller 4 år eller til vi har en god nok vaksine? Andreas Christensen er skeptisk til et slikt valg. I en artikkel i Adresse-avisa 25. april påpeker han at det i den senere tiden har versert uklarhet om hva som er den vedtatte strategien. Han mener at det gir en mulighet for at vi kan komme gradvis over til brems i stedet for slå ned. Det er selvfølgelig mulig. Men en slik endring bør gjøres fortest mulig, og uten for mye nøling i noen form for mellomting.

Når vi har tatt dette valget, er det i alles interesse at alle bidrar så godt vi kan for at vi skal lykkes uten alt for store konsekvenser for samfunnet. Men det er en stadig økende misnøye med valget av strategi. En annen epidemiolog som har uttalt seg bl.a. i NRK er professor Eiliv Lund, også i Aftenposten 10. april.

Imens er svenskene i ferd med å avslutte ihverfall en første runde av pandemien. Den kan illustreres ved å se på simuleringen for en utvikling uten noen tiltak, slik Imperial Collage har beregnet det for GB og US. Hvis kapasiteten i helsevesenet ligger på omtrent det halve av toppen, dvs. på 10, er det bare nødvendig med moderate tiltak i litt over én mnd.

Det er ganske likt det svenskene har oppnådd. Det er vist nedenfor. Den eneste forskjellen er nok at de ikke har fjernet tiltakene når tallene gikk under 10, som tilsvarer 100 i figuren nedenfor. Tallene går derfor for fort ned i forhold til det som er ønskelig for å oppnå full flokk-immunitet. Hvis de ikke letter på tiltakene, risikerer de å måtte leve med moderate tiltak helt til de har en vaksine. Eller de kan ta en ny runde etter å ha fjernet tiltakene helt. De ligger nok på rundt 25% immunitet i dag, og uten at de letter på tiltakene vil de kanskje ende på rundt 30%. Hvis de klarer å leve med moderate tiltak til de har en vaksine, kan de oppnå full sikring mot oppblomstring selv med en vaksine med rundt 30% effektivitet.

Figuren er hentet fra Wikipedia, og den er sist oppdatert 3. mai. Det er 10 dødsfall som ikke er tatt med, da datoen ikke var kjent. Det kan også være urapporterte dødsfall på slutten. Men det virker som det har vært en topp og at de er på vei ned. Basert på rapporter 26 april ser det ut som de fleste europeiske land har kommet over toppen og er på vei ned.

Regjeringen har valgt å legge helsedirektørens anbefaling til grunn. Den er gjengitt i et notat utgitt samme dag som FHI ga sine råd (24. mars). Selv om det er en del likhetspunkter i disse to, har de kommet med vidt forskjellige anbefalinger. FHI var enig med helsedirektøren i at det var behov for tiltak for å sette helsevesenet i stand til å motta et stort antall smittede, f.eks. å gå til anskaffelse av manglende smittevernutstyr. Men FHI frarådet å stenge skoler og universiteter. Effekten av en slik nedstenging er vist i rapporten fra Imperial Collage. Dessuten gikk FHI inn for en brems-strategi, og bortsett fra et ønske om en forsinkelse av epidemien så de ikke det som formålstjenlig å sette inn kraftige tiltak før man så at kapasiteten i helsevesenet kunne bli sprengt.

I helsedirektørens råd av 24. mars nevner de to mulige strategier:

1. Å slå ned epidemien med inngripende tiltak innledningsvis for å reversere den epidemiske veksten. Målet er et så lavt antall nye smittede at man kan drive aktiv smitteoppsporing og vedlikeholde denne situasjonen med få inngripende tiltak innad i landet. Det vil være nødvendig å videreføre et strengt regime for å forebygge import av smitte fra utlandet. 
2. Å forsinke spredning uten at man forsøker å stoppe utbruddet (bremsing, skadebegrensning). Det medfører at det til enhver tid vil være et betydelig antall smittede i samfunnet, men at man får en flatere epidemikurve slik at helsetjenesten har mulighet til å håndtere et stort antall syke. Dette valget vil kreve en lang rekke inngripende tiltak i hele landet så lenge epidemien varer. 

Slik det er fremstilt her, er det ikke rart at regjeringen valgte alternativ 1. Det fremstilles her som at det bare er behov for "få inngripende tiltak" for å slå ned pandemien lokalt, mens det ved en brems-strategi vil være behov for "en lang rekke inngripende tiltak i hele landet så lenge epidemien varer". Ser vi på hvordan forløpet av epidemien har vært i Sverige, får man vel heller det motsatte inntrykket. De har greid seg med få tiltak, da de har nok ressurser til å håndtere pandemien. Og den behøver derfor heller ikke vare lenge. Anbefalingen ovenfor tar vel utgangspunkt i at man har svært dårlig kapasitet, slik at svært inngripende tiltak er nødvendig. Slike tiltak kan vi se at man har måttet ty til f.eks. i Frankrike. Uansett er det ikke snakk om på langt nær den varighet som er nødvendig med slå ned-strategien. Selv om man skulle være heldig å greie å få redusert antall smittede til et minimum med denne strategien, er det høyst sannsynlig at man må inn med ytterligere tiltak i perioder slik det er vist ovenfor. Og dette må man holde på med helt til en god nok vaksine foreligger. Man får ikke bygget opp den flokk-immuniteten som uansett ville være nødvendig som et supplement til vaksinen, hvis ikke denne er supereffektiv og man får vaksinert 100% av befolkningen.

Til sammenligning fremstiller FHI det slik:

I tillegg til "brems" og "undertrykk" har vi helsedirektørens "slå ned". Den krever enda lavere R_E. Helst skulle vi hatt R_E =  0,5 slik de oppgir at det har vært i Kina, men 0,7 gir også en slags "slå ned" eller eliminerings-effekt. Her ser vi at slå ned krever tiltak i to år eller mer. De regner med R_E =  0,9. De kraftige tiltakene vi har hatt har gitt oss R_E =  0,7. For å unngå at smittetallene øker, må Re være < 1. Den beste måten å få til dette er nok den som er angitt ovenfor, med tiltak 2/3 av tiden. FHI har angitt ett år som varighet for pandemien ved brems. Denne varigheten er beregnet ut fra R_E  = 1,3. Men har vi god nok kapasitet i helsevesenet, noe som kan oppnås gjennom å isolere de som er i risikogruppen, kan denne varigheten reduseres drastisk, noe som er i ferd med å avtegne seg i erfaringene fra Sverige. Hvis vi greier å unngå å få smitte inn på sykehjem, kan vi få enda lavere dødstall enn det de har fått i Sverige.

En ting er alle enige om: at slå ned-strategien krever fullstendig stengte grenser i minst to år, mest sannsynlig tre, da et fullstendig vaksinasjonsprogram må gjennomføres før vi kan slippe inn noen vi ikke har kontroll på. Nordmenn vil kunne reise på ferie, men må påregne 14 dager i karantene etterpå.  Og utlendinger som kunne tenke seg å feriere i Norge må først innkvarteres med portforbud i 14 dager. Det betyr at nordmenn stort sett vil feriere i Norge, og vi får ingen utlendinger på ferie her. Rent økonomisk er dette kanskje god butikk for landet. Vi har anslagsvis et underskudd på 30 milliarder kroner hvert år på turisme. Så lenge ESA godkjenner at Norge har særregler i forhold til grensepassering, kan vi jo fortsette med dette. Men vi må regne med at vi vil tvinges til å åpne opp, kanskje allerede etter ett år?

Helsedirektøren uttalte på NRK P2 26. april at den norske strategien er å først satse på en vaksine, så å bygge opp den nødvendig resterende immunitet ved at tiltak reduseres, kanskje med reduserte konsekvenser for de syke, hvis det i mellomtiden har blitt utviklet en medisin som gjør overlevelsen større. Til det siste har Forskningsrådet advart mot uforsiktig og ukontrollert bruk av slike medisiner, som potensielt kan ha negativ effekt. Uttesting må gjøres ved store, langvarige og godt organiserte dobbel blindtest-studier hvor halvparten får placebomedisin. Et slikt scenario vil måtte strekke seg over minst tre år, og konsekvensene vil ble kjempestore. Delvis blir det store økonomiske konsekvenser, delvis vil befolkningen lide under slike langvarige restriksjoner, spesielt de i risikogruppen, og ikke minst kan det vise seg at det i det lange løp blir flere som må lide ved sykdom og død, da de i risikogruppen vanskelig kan beskyttes i et så langt løp.

Jeg vil tro at det ikke er nok å stenge grensene for å sikre de utsatte i samfunnet mot å bli smittet. Disse bør nok være uhyre forsiktige med sin omgang med fremmede helt til et fullstendig vaksinasjonsprogram er gjennomført. En vaksine er jo heller ikke 100% effektiv. Influensavaksiner er vanligvis mellom 50% og 70% effektive. Det innebærer at man ikke kan være trygg før det er oppnådd en immunitet i befolkningen som er i samsvar med R₀. Det har versert forskjellige verdier for R₀, men i den senere tiden ser det ut for at verdier rundt 3 har fått øket interesse. Hvis R₀ = 3, betyr det at 67% av befolkningen må bli immune på ett eller annet vis. Hvis vi ikke har noe særlig naturlig immunitet i befolkningen å basere oss på (gjennom smitte), må vi håpe på at en 70% effektiv vaksine kan hjelpe oss. Men da må 100% av befolkningen vaksineres før vi kan begynne å oppføre oss normalt. De relativt få som har klart å bli smittet og derigjennom har blitt immune kan da komme godt med i regnskapet, selv om det bare er anslagsvis 100 000, og kanskje 200 000 før vi evt. har fått undertrykt covid-19 i første omgang.  Da vil vi greie oss med 94% vaksinasjon i.s.f. 100%. Mest sannsynlig er smittetallene høyere enn dette, ihvertfall innen vaksinen er tilgjengelig. FHI regner med (ifølge tabellen ovenfor) at 250 000 til 500 000 vil være smittet. Skulle vi være så heldige at antall immune blir så høyt som 500 000 før vaksinering startes, ville en 67% effektiv vaksine være tilstrekkelig med 100% vaksinasjon. Det kan være mye mer sannsynlig at en slik vaksine blir tilgjengelig enn en 70% effektiv vaksine. Men vi må være forberedt på at det ikke er mulig å lage en god vaksine i det hele tatt.

I sitt notat av 5. april, i et vedlegg om vaksineutvikling skriver FHI om mulighetene for å lage en vaksine under: Mulighet for forverring av sykdom etter vaksinasjon: 
En bekymring ved utvikling av COVID-19 vaksiner er en mulig risiko for ‘immune enhancement’ – dvs at risikoen for å få alvorlig sykdom er større hos vaksinerte enn hos ikke-vaksinerte hvis man senere skulle bli utsatt for det samme viruset. Dette er kjent fra tidligere med andre virusvaksiner (bla for vaksiner mot dengue feber) og har vært vist i dyreforsøk med vaksinekandidater mot andre koronavirus som SARS og MERS. Det vil derfor være nødvendig å gjøre en grundig uttesting av nye koronavaksiner både i dyreforsøk og kliniske utprøvninger før man gir vaksine mot COVID-19 til større befolkningsgrupper og ikke minst til risikogrupper. Risiko for forverring av sykdom hos mennesker vil være kritisk å få dokumentert før vaksinekandidater kan utprøves i større/stor-skala kliniske studier. Mer kunnskap er nødvendig for å avgjøre om risiko for forverret sykdom etter vaksinering foreligger. Dette kan eventuelt begrense valg av vaksinetyper/plattformer og dermed øke kompleksiteten på de kliniske studiene. 

Dette er altså en høyst realistisk bekymring, og det å satse på en vaksine som løsning er veldig usikkert. Hvis det viser seg at en vaksine ikke lar seg oppdrive, må Norge om to år gå igjennom det som alle de andre landene (kanskje med unntak av Kina og Sør-Korea) nå gjennomgår.